巴州区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案

巴州府发〔2012〕53号

巴中市巴州区人民政府

关于印发《巴州区2013年新型农村合作医疗

统筹补偿方案》的通知

各乡镇人民政府，城区街道办事处，区级相关部门，开发区科技园：

《巴州区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经区十七届人民政府第十八次常务会议研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

特此通知

­巴中市巴州区人民政府

2012年12月26日

巴州区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案

为深化医药卫生体制改革，巩固和完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高新农合制度保障能力，根据国家、省、市有关文件精神，结合我区实际，特制定本方案。

一、基本原则

坚持“以户为单位，自愿参加”的原则，以利民、便民为出发点，努力提高参合农民的受益水平。坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，合理规避基金风险，充分发挥基金效益。坚持以大病统筹为主，兼顾门诊补偿，积极扩大受益面。

二、补偿模式

住院补偿+普通门诊统筹补偿+慢性特殊疾病门诊补偿+提高重大疾病医疗保障水平试点。

三、基金使用范围

新农合基金主要用于参合农民门诊（含一般诊疗费）、住院医药费用补偿和特殊慢性非住院疾病门诊补偿、提高重大疾病医疗保障水平试点补偿、正常产住院分娩补助、白内障手术病人补助及按规定提取风险金。基金支付应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其它相关制度规定的项目、程序执行，任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。

四、补偿方案

（一）门诊统筹补偿

1.普通门诊补偿。2013年全面实行门诊统筹，门诊基金在总筹资额中按95元/人.年提取，主要用于门诊医药费用补偿、一般诊疗费、特殊门诊补偿。门诊补偿原则限于乡、村两级定点医疗机构，门诊补偿不设起付线，参合农民单次门诊医药费用补偿比例为50%，已实施基本药物制度的乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）按单次10元进行补偿，已实施基本药物制度的村卫生站发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）按单次4.5元进行补偿；门诊医药费用补偿封顶线按60元/人.年执行，以户为单位，家庭成员间可拉通使用。对一般诊疗费按已实施基本药物制度的基层医疗机构前三年参合农民平均门诊人次并考虑合理增长水平实行总量控制，分批预拨，据实结报，对村卫生室发生的一般诊疗费，以该村参合农民人数为基数，实行总额控制，分级管理，分期拨付。

2.慢性特殊疾病门诊补偿。（1）慢性特殊疾病是指患者需长期门诊吃药治疗的慢性病患者，含以下病种：恶性肿瘤、尿毒症、精神病、白血病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、慢性骨髓炎、疾病引起的瘫痪、肺源性心脏病、风湿性心脏病、糖尿病Ⅱ期及以上、矽肺病Ⅱ期及以上、浸润型肺结核病、高血压Ⅱ期及以上、血友病、癫痫，共17种疾病。（2）符合慢性病病种的参合农民，由政府举办的二级乙等及以上医疗机构确诊（精神病由巴中市精神病医院及以上精神病专科医院确诊，浸润型肺结核病由巴州区结防所及以上结核病防治机构确诊，矽肺病需有鉴定资格的职业病防治所出据鉴定书），并出具病情诊断书。由患者提供近期住院诊断证明及辅助检查依据申请、村社证明、乡镇政府审核、新农合服务站呈报、区合管中心组织专家评审鉴定，公示后确认发证。浸润型肺结核病《特殊门诊证》仅当年度有效，其它病种《特殊门诊证》有效期5年，期满后重新评审鉴定。新增慢性特殊疾病病人评审鉴定每半年进行一次，每年年底由区合管中心对已发慢性特殊疾病证进行审核验证。（3）慢性特殊疾病补偿实行定额补偿，按病种类别付费（最高不超过2000元），年末视基金运行情况确定具体定额补偿标准。对恶性肿瘤病人需放化疗、尿毒症病人血液透析、重性精神病病人在省级定点医疗机构及本市内国家举办的二乙及以上的新农合定点医疗机构和精神病专科医院发生的门诊医药费用按住院标准予以报销，已按住院比例补偿超出定额补偿标准的，特殊门诊病人不再享受定额补偿。

（二）住院补偿

1.起付线及可予补偿费用补偿比例。

2.封顶线。参合农民个人补偿当年度的封顶线调整为10万元（封顶线按全年累计计算，含住院补偿、特殊病种门诊补偿、正常产住院分娩补助、白内障手术病人补助、一般门诊统筹补偿）。

3.提高国家基本药物补偿标准。将国家基本药物（含四川省补充药物）全部纳入新农合补偿范围，其补偿比例高于国家基本药物（含四川省补充药物）目录外药品5个百分点。

4.提高五保户、孤儿、残疾人补偿比例。五保户、孤儿（凭五保供养证）在辖区内各级定点医疗机构住院不设起付线，五保户、孤儿、残疾人（凭五保供养证、残疾人证）在辖区内各级定点医疗机构住院治疗的医药费用补偿比例提高5个百分点，补偿总额不超出本次政策范围内可报费用总额。

（三）提高重大疾病医疗保障水平试点

0—14周岁（含14周岁）的农村参合儿童患白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）、儿童先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、动脉瓣狭窄）实行提高医疗保障水平补偿，在规定的省、市定点医疗机构发生的针对本病的医药费用按总额的70%报销，农村医疗救助由民政部门对符合条件的患儿按其医疗费用的20%进行医疗救助。儿童白血病实行最高限价治疗，儿童先心病实行单病种付费，具体按照《四川省开展提高农村儿童白血病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》（川卫办发〔2010〕681号）和《四川省开展提高农村儿童先心病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（川卫办发〔2011〕544号文件执行。根据我区实际，全面开展恶性肿瘤、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、器官移植、0-14岁儿童脑瘫等14个病种的提高医疗保障水平试点工作，对患该14种重大疾病（依主要诊断）的参合住院农民实行提高保障水平试点，在省、市、区定点医疗机构发生的针对本病的政策范围内费用总额报销不足70%的按70%报销（补偿不超出封顶10万元）。

（四）正常产住院分娩补助

孕产妇正常产住院分娩发生的医药费用先从农村住院分娩补助项目中补助，再进行新农合补偿。新农合补偿实行定额补助，按参合农民每名住院分娩孕产妇最高补助不超过400元的标准执行，不再享受按照疾病予以补偿的政策。

（五）白内障手术病人补助

按《巴中市巴州区人民政府办公室关于规范贫困白内障患者复明手术经费补助管理的通知》（巴州府办 〔2010〕192号）规定，对在市、区定点医疗机构实施白内障复明手术的参合农民，凭相关审批手续和有效证件、票据，按每只眼500元的标准予以补助，不再享受按照疾病予以报销的政策。手术引发严重并发症的报请区合管中心同意后，并发症住院费用单独列报，但严重并发症发生率不得超出0.1%，超出比例所发生的并发症治疗费用由定点医疗机构自行负责。

五、补偿结算方式

（一）普通门诊补偿

参合农民持本人有效合作医疗证到统筹地乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生站门诊治疗，接诊医疗机构直接为参合农民报销门诊补偿费用（附处方、发票）。在实行基本药物制度的基层医疗机构就诊发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本），门诊医生按实际发生的门诊人次登记造册（附处方、发票、患者签名）。乡镇新农合服务站统一报审，院长审查，乡镇（办事处）负责人审核签字盖章后，统一到区合管中心复审转帐回拨，公示监督。在实施基本药物制度的村卫生站发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本），由乡村医生按实际发生的门诊人次登记造册（附处方、发票、患者签名），村委会负责人审核签字，乡镇新农合经办人员、院长复核，乡镇（办事处）负责人复审后，按限额标准分期拨付、公示监督，乡镇卫生院管理，区合管中心抽查监督。

（二）特殊门诊补偿

享受慢性特殊门诊疾病定额补偿的参合农民，在确定的定点医疗机构发生针对本病的门诊医药费用先由个人现金支付，年底带上相关证件到当地乡镇（办事处）新农合服务站申请特殊门诊定额补偿，乡镇（办事处）新农合服务站登记核实，乡镇（办事处）审核，卫生督察室复核后上报区合管中心，区合管中心稽核后在患者所在乡（镇）、村公示无异议的，拨付特殊门诊医疗补偿费，乡镇（办事处）新农合服务站兑付给慢性特殊病患者，并在患者《特殊门诊医疗证》上如实记录，领取人签名存档，保留相关资料。乡镇（办事处）新农合服务站将特殊门诊定额补偿金直接划拨到该农户银行直补折。

（三）住院补偿

1.参合农民在巴州区辖区内各定点医疗机构（含市级）住院治疗的，入院后凭本人有效合作医疗证及身份证到该院新农合科或新农合服务站办理登记，出院时凭本人有效的合作医疗证、户口簿、身份证（代办人身份证）、住院发票、出院证、费用清单[外伤中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件和事发地派出所或村（居）委会外伤中毒原因证明]到该院新农合科或新农合服务站即时结报住院补偿，定点医疗机构[乡镇、中心卫生院需乡镇（办事处）分管领导核查签字，乡镇（办事处）盖章]每月再到区合管中心复审、转帐回拨、公示监督。

2.实行委托代办制。参合农民通过有效转诊或信函报告在巴州区辖区外的医疗机构发生的住院费用，医院未即时结报的，出院后凭本人有效的合作医疗证、户口簿、银行直补折、身份证（代办人身份证）、住院发票、出院证、费用清单、转诊审批表到户口所在地新农合服务站（卫生院）申办补偿，新农合服务站受理初审并进行调查核实，新农合服务站收相关原件及银行直补折复印件每月集中到区合管中心代办住院补偿，区合管中心按规定程序审核后直接转帐到银行直补折，并公示监督。外伤中毒病人除上述资料外，还需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件及事发地派出所或村（居）委会外伤中毒原因证明到区合管中心直接申办住院补偿。

（四）提高重大疾病医疗保障水平补偿

患儿童白血病、先心病的农村参合患儿由其亲属（监护人）携带患儿户口本（或身份证）、合作医疗证和省级定点医疗机构诊断书到区合管中心提出救治申请，区合管中心按规定核实审批后，出具《四川省农村儿童白血病、先心病定点诊治登记表》并抄送区民政局，患儿在规定的省、市级定点医疗机构就诊时将《四川省农村儿童白血病、先心病定点诊治登记表》交主管医生，出院时由定点医疗机构填报相关指标并加盖医院公章。定点医疗机构对参合患儿按补偿规定进行即时审核结报。定点医疗机构在每月5日前将《四川省农村儿童白血病、先心病定点诊治登记表》反馈区合管中心、区民政局，区合管中心、区民政局在每月25日前与定点医疗机构进行结算回拨。患恶性肿瘤、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、器官移植、0-14岁儿童脑瘫14种疾病的参合住院农民出院时由个人填写《巴州区重大疾病提高保障水平申请表》，收治医疗机构填报并加盖医院公章，患者持《巴州区重大疾病提高保障水平申请表》到区合管中心审批，审批同意后补偿机构按提高重大疾病保障水平规定补偿。

（五）推行项目支付﹢指标支付方式改革试点。试点定点医疗机构按项目和补偿政策即时结报给参合住院农民，区合管中心在控制指标内按实际住院人次、次均住院费用确定指标及该医疗机构即时结报的实际支付比回拨住院补偿金（实际次均住院费用高于确定指标部分新农合基金拒付，实际次均住院费用低于确定指标20%及以内新农合基金支付按100%计算，实际次均住院费用低于确定指标20%以上新农合基金支付按90%计算）。