扩张型心肌病的中医诊疗方案
扩张型心肌病（简称扩心病DCM），是一种呈渐进性的慢性疾病，是心肌病的一种类型。病死率高，西医目前除心脏移植外尚无特效治疗方法。张玉龙主任中医师治疗本病取得了较好的疗效，探索了一套辨病分期与辨证相结合的诊治方法，充分利用现代科技及各种西医理化检查，并根据扩心病发展的病理过程，在不同的阶段，确立不同的治疗重点，按照中医的辨证方法正确施治。张老认为，扩心病的发病及其发展有一个由表入里、由气及血、由阴及阳的过程。初期多为脾肺气虚，卫外不固，心脉失养；继之邪毒羁留，营阴受损，心脉痹阻；后期阴损及阳，水湿停聚，毒浊瘀闭；终至心阳暴脱，阴阳离决，精绝猝死。
一、诊断标准：扩张型心肌病的诊断参考标准（1995年武汉会议制订）
（1）不明原因的左心室或双心室扩大，心室收缩功能受损，伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常等临床表现，可发生栓塞等并发症；
（2）左室扩张标准，包括胸片心胸比＞0.5~0.55，超声心动图检测左心室舒张末期内径＜2.7cm/㎡（体表面积平方）[体表面积（㎡）=身高（cm）×0.0061+体重（kg）×0.0128-0.1529]；
（3）心室收缩功能受损的标准为超声心动图（M和B型），检测左心室射血分数＜40%~45%，室壁运动弥漫性减弱；
（4）检测患者血清中抗心肌肽类抗体可作为特发性扩张型心肌病诊断的重要指标，包括心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，其中一项或几项阳性。
具有以上四个条件即可作出诊断，若无条件检测抗心肌肽类抗体，须排除其它特异性心肌病，如缺血性心肌病，围产期心肌病，酒精性心肌病，克山病，以及代谢性或内分泌疾病所致心肌病等。
二、临床分期及辩证施治
张玉龙老专家对扩心病治疗的分期为：临床前期，慢性进展期，危急症期等三个阶段，分期辨证施治。
（一）、临床前期
扩心病初期心脏症状多不明显，患者常反复“感冒”，出现发热，咽痛，唇口疱疹，乏力，多汗等症状，少数患者有心悸、胸闷、脉数等症。理化检查常有心肌炎的临床征象，血沉增快，血清心肌酶活性增高，特别是磷酸肌酸激酶同功酶（CPK—MB）增高，义意较为重要。因为CPK—MB活性灵敏度高，假阳性及假阴性少，且持续时间长。细胞免疫及体液免疫测值异常。少数患者可出现心脏扩大，心律不齐。此时是中医治疗扩心病的最佳时期。治疗应扶正祛邪，调和营卫，固护气阴，防微杜渐。中医分三个临床类型辨证施治：
1、肺卫不固，外邪侵袭。
主症：面色白光白，自汗畏风，气短神疲，反复感冒，咳嗽，胸闷纳差，大便不实，舌淡苔白，脉浮细弱。
治法：益气解表，调和营卫，祛邪护心。
方药：加味补中益气汤：人参20g，白术15g，黄芪30g，当归15g，柴胡6g，升麻10g，桂枝10g，防风10g，陈皮6g，人工牛黄6g，炙甘草10g，大枣10g，生姜10g，水煎服，2日1剂。发热恶寒者，去人参加泡沙参20g、葛根20g，淡竹叶10g；形寒肢冷者加制附子10g，另服金匮薯蓣丸，早晚各1粒（大蜜丸10g），服用3~6个月。
辨治要点：
（1）扩心病的早期，临床症状多不明显，心脏形态及功能尚无异常改变，医患双方均易疏忽，致使该病逐渐发展。此时，可借助现代理化检测，若发现患者细胞免疫及体液免疫的测值异常，应引起重视。查血清心肌酶是否异常，若心肌酶活性增高，特别是CPK—MB活性灵敏度高，因其假阳性及假阴性少，且持续时间长，CPK—MB增高意义较为重要，西医的各项理化检查，对本病的早期诊断及治疗十分重要。
（2）本病初期患者多为元气虚弱，脾肺气虚，腠表不固，本虚标实，致令邪毒侵袭。中医治疗应扶正祛邪，标本兼顾。扶正用补中益气汤、保元汤等，补益脾肺，祛邪常加连翘及少量牛黄（冲服），入心清热解毒，其效甚佳。并常服金匮薯蓣丸3个月至半年，补脾益肺，实表固卫。可提高患者抗病能力，防止外邪侵袭。
2、风热犯肺，邪毒侵扰。
主症：反复感冒，身微热，恶风，头痛，咽痛，鼻干，唇口疱疹，口渴，舌苔薄黄，脉浮细数。
治法：辛凉解表、清营护心。
方药：银翘散加减：银花20g，连翘 20g，牛蒡子15g，淡豆豉15g，薄荷6g，芦根20g，桔梗10g，淡竹叶10g，犀角1g（锉末服），丹参20g，人工牛黄10g。水煎服，2日1剂。
辨治要点：
（1）风热外袭，首先犯肺，肺卫失宣，故见上述诸症。或因患者素体阳热偏盛，一遇六淫侵袭，极易化热，犯及上焦。影响肺卫，渐及心营。若反复发作，应予警惕。宜作理化检查，对免疫及血清心肌酶的检测尤为重要，以期早发现，早治疗。
（2）本证型的中医治疗，应以辛凉解表为主，兼用清营凉血之药，清营护心。银翘散辛凉解表，祛风散邪，加牛黄、犀角、丹参，意在凉血消瘀，解毒护心。
3、痰湿蕴阻，脉道壅塞。
主症：常见胸闷呕恶，脘痞纳呆，夜卧不安，大便粘滞不爽，口苦，溺黄，苔腻，脉濡缓。
治法：化痰和胃，清胆宁心。
方药：竹茹温胆汤加减：姜半夏10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮6g，茯苓15g，灸甘草10g，黄连10g，丹参20g，山楂20g，三棱10g，莪术10g。水煎服，2日1剂。
辨治要点：
（1）此类患者多为体胖之人，常有高脂血症。平时恣食肥甘及辛辣厚味，痰热内蕴，壅阻脉道。故常见胸闷，身困，心悸，心累，脘痞呕恶。理化检查，常有代谢异常，如高脂血症，高血压病，冠心病、糖尿病等，也是导致特异性扩心病的潜在危险因素。
（2）中医对本症的治法，应是消积行滞，化痰和胃，清胆宁神。用竹茹温胆汤，理气化痰，清胆和胃。加黄连泻心胃之邪热，丹参、山楂、三棱、莪术消积化滞，通利血脉。诸药合用，共奏清热化痰、宁心安神之效。
（二）慢性进展期
扩心病在本期的主要临床特征是心脏（主要是左心室或双室）逐渐扩大，且有不同程度的心肌肥厚。由于心室收缩力下降，顺应性降低和体液潴留，导致心排出量不足，心室充盈压过度增高，可出现左心功能不全，射血分值下降。血清检测出抗心肌肽类抗体阳性，或发生各种快速或慢速的心律失常，甚至发生栓塞。主要表现为心悸，气促，疲劳，乏力，胸闷，咳喘，尿少，浮肿。中医分三个临床类型辨证施治：
1、脾肺气虚，邪毒覊留。
主症：面色白光白，心悸，气短，动则息艰，形寒肢冷，胸闷脘痞，纳差便溏，小便清长，舌淡苔薄白，脉弦细而弱。
治法：补脾益肺，御邪宁心。
方药：补气运脾汤加减：人参20g、蜜制黄芪50g、白术15g，茯苓20g，炙甘草10g，防风10g，法半夏10g，砂仁10g，丹参20g，桂枝15g，紫河车（研服）20g，人工牛黄10g、白芍15g。水煎服，2日1剂，兼服心康1号蜜丸，每次10g，早晚各服1次。
辨证要点：
（1）扩心病在慢性进展期的临床特点是心脏呈进行性扩大，且有不同程度的心肌肥厚，心功能不全或心律失常。这种心脏结构及功能的病理改变，呈进行性加重。临床表现为：心悸，气促，劳力受限，胸闷，脘痞。多为脾肺气虚，营血亏耗，心脉失养所致。
（2）治疗选用补气运脾汤加减，本方为香砂六君子汤去木香加黄芪而成。意在补脾益肺，固表御风。加桂枝、白芍、防风、调和营卫祛风去邪。《难经·十四难》谓“损其心者，调其营卫”。紫河车为血肉有情之品，能大补气血，填精培元。少佐牛黄一味入心，清营中邪热，是方补中有泻，温中有清，标本兼顾，故能获效。
心康1号蜜丸，为张老治疗扩心病的专病专方用药。临床使用已十余年之久，屡获奇效。方由人参、丹参、茯苓、五味子、杏仁、黄连、麦冬、黄芪、牛黄等药组成，治在益气养阴、强心复脉，能有效改善心功、控制心脏扩大，延长生存时间。其功效可能与本方能改善心肌缺血，调整心肌代谢，保护心肌细胞及骨架结构等作用有关。
2、气阴两虚，邪伤心脉
主症：心悸，气短，动则息艰，胸闷乏力，口干咽燥、潮热、多汗；舌红少津、脉细数无力，或有结代。
治法：益气养阴，宁心复脉。
方药：三参黄芪汤加味：制黄芪50g，人参20g，丹参20g，太子参50g，麦冬30g，五味子15g，炒枣仁20g，茯苓20g，连翘心20g，炙甘草10g，黄连10g。水煎服，2日1剂。另服心康1号蜜丸，每次10g，早晚服。
辨治要点：
（1）扩心病在这一阶段，常见的心脏扩大，心功能减退，并可出现各种类型的心律失常。以室性早搏最为常见，房性、交界区性早搏及各种传导阻滞，心动过速，均可发生。甚则出现室性心动过速，心室纤颤，甚则猝死。同一病人可多种心律失常并存是其重要特征。临床所见心悸、气短、胸闷多汗、神疲乏力、口干咽燥、舌红少津、脉细数等，皆为气阴两虚、邪毒侵扰、心脉失养之候。
（2）中医治疗用三参黄芪汤加味。本方系张老治疗扩心病自拟的益气养阴方剂。方中以人参、太子参、丹参为君，大补元气，养阴生津，散瘀益脉；黄芪助人参补肺固表之力，五味子、麦冬助太子参养阴敛津之功；茯苓、枣仁宁心定志；连翘心、黄连入心，清热解毒，祛邪热之侵扰，甘草调中和胃。诸药合用，共奏益气养阴，宁心复脉之效。兼服心康1号蜜丸，有助于减轻心肌损害，控制心脏扩大，改善心功。与煎剂配合治疗，其效相得益彰。
3、痰热蕴阻，心气郁遏。
主症：心悸，气短，痰喘息粗，胸闷脘痞，躁烦不安，口渴，溺短赤，大便秘或粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清化痰热，养阴宁心。
方药：金水六君煎加减：茯苓20g，姜半夏10g，陈皮10g，熟地20g，当归15g，丹参20g，炒枣仁15g，黄连10g，葶力子10g，檀香10g，甘松10g，砂仁15g，炙甘草10g，水煎服。2日1剂，兼服心康1号蜜丸，每次10g，早晚服。
辨治要点：
（1）此类病人多为阳热素盛，痰湿蕴阻，气阴亏耗，本虚标实。虚，为脾肾两虚，实，系痰湿热瘀。患者多系平素饮食不节，恣嗜肥甘及辛辣厚味，体胖少动。脾虚不运，不能溉濡四旁，肾虚精亏，不能气化济阴，心肾不交。故见心悸气短、痰喘息粗，胸满心烦诸症。
（2）本证治法，选用金水六君煎加减，意在清热化痰，养阴复脉，滋肾宁心。金水六君煎为明·张景岳“肾水成痰”制方，对肺肾阴虚，痰热蕴阻之证甚宜。本方滋而不腻，故不碍脾，清而不寒，故不伤胃。标本兼顾，故用此方。加黄连泻心胃之邪热，亭力子泻肺中之痰湿，丹参活血化瘀，行脉中之滞，檀香、砂仁、甘松，理气解郁，散胸膈之结。诸药合用，共奏清热化痰，养阴宁心之效。
（三）危急症期
扩心病在本期的主要临床特征是：心脏呈普遍性扩大，反复出现充血性心力衰竭或顽固性心律失常，甚至发生心脏骤停、栓塞或猝死。病情十分危急，是本病发展至后期的危重阶段。主要症状是心悸，心累，气喘，端坐呼吸，动则息艰，面色晦暗，下肢或全身浮肿，胸闷，纳呆，呕恶或肠鸣腹泻。舌质紫暗或有瘀点，舌苔薄白或薄黄。脉沉弦细弱或细数而微。治疗急当回阳护阴，救逆防脱。
中医分三个临床类型辨证施治。
1、肾阳衰微，水气凌心。
主症：神疲困乏，面色晦暗，心悸喘满，动则息艰，咳逆倚息不得卧，四肢厥逆，甚则清冷至肘膝。腹满纳差，大便溏薄，或下利清谷，小便色清，量少，舌质紫暗，苔薄白而润，脉沉微细数。
治法：回阳救逆，化饮行水。
方药：真武汤合人参汤加减：制附子20g，人参30g，白术15g，干姜30g，茯苓20g，白芍30g，葶力子10g，茯苓皮15g，大菔皮10g，北五加10g，炙甘草10g，陈皮10g，生姜10g，生姜皮10 g。水煎服，1日1剂。另服心康Ⅱ号，每次3g、日2~3次，待病情缓解后，逐渐减量，直至停用。
辨治要点：
（1）本证主要病机为肾阳式微，水气凌心。故见胸满心悸，怦怦而动，喘息抬肩，全身或见浮肿。为元阳衰惫、心肾阳虚之重症，患者随时都有厥脱之虞。西医诊断多为充血性心力衰竭，予强心利尿等治疗。中医用回阳救逆，逐水护心之法，与西医治法，有异曲同功之妙。
（2）治疗用仲景方真武汤合人参汤加减，意在益元暖肾，回阳救逆，镇北方之水。附子、干姜，破阴寒之痼冷而救阳，人参、白芍，救元气之耗散而敛阴，白术、甘草，健脾厚土而御水，五皮饮加葶力子，利水道而去邪，北五加能强心利尿。诸药合用，故能收回阳救逆、化饮宁心之效。其中，附子、干姜、人参用量宜重，方能取效，否则易致厥脱不救。
（3）心康Ⅱ号系张老治疗扩心病危重阶段专方用药。主要由人参、制附子、丹参、琥珀、麝香、蟾酥等药制成散剂，收藏备用。本方主要功用是益元固脱，活血开窍，护心生脉。扩心病危急时，特别是在发生充血性心力衰竭时用之，常可立救垂危，取得较好效果。其效可能与该药能强心利尿、改善心功，消除微循环障碍有关。但方中有少数药物具有一定毒性，故此药不可久服常服，只作急救时用，待病情好转，即应减量或停用。
2、心阴耗竭，心神逆乱。
主症：胸闷气短，心悸怔忡，动则息促，烦躁不安，口干咽燥。舌红苔薄黄或光剥紫暗，脉细数疾，或见促脉。
治法：益气救阴，宁心复脉
方药：黄芪生脉饮加减：蜜制黄芪50g，人参30g，麦冬50g，北五味20g，王竹30g，当归20g，生地30g，丹参30g，甘松10g，琥珀10g，三七（研服）10g。水煎服。日3~5次，1日1剂。亦可兼服心康Ⅱ号，每次3g，每日2~3次，病瘥即止。
辨治要点：
（1）胸闷气短，心悸怔忡，烦躁不安，为心血不足，营阴枯竭。气无所附而耗散，神无所主而失宁。心为君主之官，体阴而用阳，阴竭则神明乱，脉道涩，气息艰，喘呼欲脱。扩心病此时的临床表现除心力衰竭外，常见心律失常，甚则室性早搏，室性纤颤，易发猝死。
（2）中医治疗急当益气救阴，宁心复脉，用黄芪生脉饮加减。其中，黄芪、人参，益气固脱；玉竹、麦冬、五味子、生地，滋肺益肾救阴；当归、丹参、三七、琥珀，活血化瘀；檀香、甘松调气行滞。诸药合用，共奏益气救阴、活血化瘀、宁心复脉之功效。
3、阴阳两虚，精枯厥脱。
主症：心悸不宁，汗出如油，喘呼欲脱，抬肩撷肚，甚则神识不清，四肢厥冷至肘膝。舌暗青紫，脉微欲绝，或散乱，或疾，甚则累累如转豆。
治法：回阳救阴，益气固脱。
方药：参附汤合右归饮加减：人参30g，制附子20g，山萸肉30g，熟地30g，枸杞30g，菟丝子30g，丹参20g，炮姜20g，肉桂（冲服）10g，生龙骨50g，生牡蛎50g，北五味15g，紫河车（研服）50g，炙甘草20g。浓煎取汁1000ml，每次服100ml，2~3小时一次。每日1剂。亦可兼服心康Ⅱ号，每次3g，日2~3次，病情缓解后，逐渐减量，直至停服本药。
辨治要点：
（1）肾藏精，为水火之宅，内含元阴元阳。为先天之本，性命之根。扩心病晚期多见心阴耗竭。先损其阴，后伤其阳，及至阴阳两虚，元气衰惫，五藏俱伤，遂致厥脱。正如《灵枢·本神篇》所说：“五藏主藏精也，不可伤。伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”
（2）中医治用大剂参附汤合右归饮加减。人参、附子、干姜、肉桂回阳救逆，益气固脱；熟地、山萸肉、枸杞、菟丝子、五味子、补肾敛阴；紫河车益精培元；龙骨、牡蛎、镇心潜阳，敛汗防脱；甘草益气和中，调和诸药。此为益气固脱、扶阳救阴之法。冀救垂危于万一。