特发性脱髓鞘性球后视神经炎
特发性脱髓鞘性球后视神经炎
（暴盲 精血亏虚，痰浊瘀阻，玄府闭塞）
【诊治实录】
孙某，女，41岁，住四川省巴中市巴州区后河桥街。因左眼视力减退20天，加重7天，于2012年9月24日来诊。
患者一年前曾因“呕吐、眩晕伴四肢麻木”及“眩晕、复视伴下肢麻木”两次在省城某三甲医院住院治疗，诊断为“脱髓鞘脑炎”“视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）”。治疗好转出院。回家后继续服用糖皮质激素等西药。定期到省城原经治医院复查，均诊断为NMOSD。20天前左眼视力急剧减退，原经治医院诊断为急性球后视神经炎，行糖皮质激素冲击治疗无好转，遂来我处中医治疗。
刻诊：体态丰腴，脸圆似满月。眩晕，耳鸣，呕清涎，行走不稳，四肢乏力，麻木，尤以下肢为甚，胸胁烦满，胃纳不佳。月经稀发，时有停经，2～3月始潮，经量少，色紫暗，舌质淡紫，苔白微腻，脉弦缓。血压130/80mmHg，眼科检查：右眼5.0，左眼无光感；眼前节及眼底均未见异常。证系精血亏虚，痰湿蕴阻，玄府闭塞。予程钟龄《医学心悟》半夏白术天麻汤加减：
半夏10g，白术15g，天麻20g，茯苓15g，陈皮10g，郁金15g，枳壳20g，槟榔20g，香附15g，全蝎15g，僵蚕15g，甘草6g，大枣10g，生姜6g。水煎服，2日1剂，5剂。原西医院所用强的松，仍每日晨服6片（30mg），服中药期间，强的松每5天减少1片，直至服完，其余西药悉皆停用。
二诊（10月5日）：左眼视力好转，能在公尺数指。头痛眩晕，复视，步态不稳，身体困重，下肢麻木，舌脉同前。改用东垣半夏白术天麻汤加减：
半夏10g，白术10g，天麻20g，人参15g，茯苓10g，泽泻10g，陈皮6g，干姜10g，苍术10g，黄柏（盐水炒）6g，神曲10g，黄芪20g，紫河车（研服）20g，全蝎10g，地龙20g，胆星6g，僵蚕10g，大枣10g。水煎服，2日1剂，3剂。
三诊（10月12日）：左眼视力增进，VOD5.0，VOS4.4。头痛减轻，双眼视物有复象，眩晕如前，未再呕涎，下肢麻木，右手前臂有紧绷感。舌质淡紫，苔薄白，脉弦细，续用前方煎服。另予明目珠还散加减：
晒山参60g，炒白术60g，紫河车100g，肉苁蓉60g，菟丝子（盐水炒）60g，楮实子（酒炒）60g，珍珠20g，枸杞子100g，海狗肾2条，密蒙花30g，丹皮60g，全蝎60g，地龙60g。研极细末，每服3g，白菊花茶送服，1日3次。
四诊（10月22日）：视力更有提高，VOD5.0，VOS4.8，头痛已差，原所服强的松已减至每日1片。仍有眩晕复视，下肢麻木重滞，行走不稳，舌质紫暗，苔薄白，脉弦细。续服明目球还散，另予杞菊地黄汤合牵正散加减：
熟地20g，山萸肉15g，山药20g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，枸杞子20g，菊花10g，全蝎10g，僵蚕10g，白附子10g，菟丝子20g，女贞子20g，楮实子10g，紫河车（研服）20g。水煎服，5剂。
五诊（10月31日）：左眼已恢复至发病前水平VOD 5.0，VOS 4.9。眩晕显著减轻，双眼视物仍有复象。四肢未再麻木，行走有力。月经后期，经量较前增多，经色紫暗，舌脉同前，续服明目珠还散。强的松已停用3天。
六诊（11月28日）：双眼视力正常，未再出现眩晕复视，四肢活动自如。治疗中除续服明目珠还散外（可服80余天），另予大补元煎加减：
人参20g，当归15g，山萸肉15g，熟地20g，枸杞子20g，山药20g，杜仲10g，紫河车（研服）20g，怀牛膝20g，炙甘草10g，水煎服，间断服用。
七诊（2013年1月9日）：中药散剂已经服完，未再有眩晕、复视之症，四肢有力、活动自如，饮食量少，间有腹胀便溏，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。前所用方，滋腻之药较多，有碍脾胃运化，予东垣升阳益胃汤加减：
人参15g，炒白术15g，黄芪30g，半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，泽泻6g，防风6g，羌活6g，独活6g，柴胡6g，黄连6g，白芍10g，炙甘草6g，山药20g，大枣10g，生姜6g，水煎服，3剂。
嘱患者服此3剂后停药观察，如有不适，即来告知。停药半年，患者身无其他不适，后到省城原经治医院复查，各项检查指标未见异常。随访一年，未再复发，病愈。
【临证思辨】
特发性脱髓鞘性视神经炎是最常见的视神经炎类型，实际上是脊髓脱髓鞘疾病累及视神经急性炎症，为视神经脊髓炎。可表现为肢体感觉功能障碍，眼痛或眼球转动痛，发为急性视神经炎或球后视神经炎，视力呈急剧下降至光感或黑矇，偶伴眼外肌麻痹及复视。临床上因脱髓鞘疾病引起视神经炎较为多见，据北京中医药大学张瑜报道，曾对63例初诊为视神经炎的患者进行治疗，有44例（占69.84%）符合视神经炎的临床诊断，而其中32例符合特发性脱髓鞘性视神经炎的临床和实验室特点（占视神炎患者72.7%）。2014年美国神经病学会（AAN）及国际NMO诊断小组（IPND）建议将NMO合并入视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。目前因其病因不明，西医治疗方法虽多，但疗效不一，且其复发率甚高，是一种严重威胁视力的眼病。
中医根据其临床表现及证候，属于“暴盲”“眩晕”“虚劳”等病范畴。其病因病机多系痰、湿、虚、瘀。急性期为痰浊瘀阻，玄府郁闭，目失神光；慢性期为肝肾亏虚，髓海不足，目失濡养。其治疗：早期宜疏郁化浊，开通玄府；后期宜培元益精，养肝明目。本例患者已在某三甲西医院两次住院治疗，确诊为脱髓鞘疾病。先是脱髓鞘脑炎，后是急性球后视神经炎，皆为视神经脊髓炎（NMO）谱系疾病（NMOSD）。经用糖皮质激素冲击疗法未效，遂来我处中医诊治。初诊时查左眼黑矇，眩晕耳鸣，呕吐涎沫，四肢麻木，月经稀发量少，舌淡紫，苔白微腻，脉弦缓。病系暴盲，为精血亏虚，痰浊瘀阻，玄府闭塞。急当疏瀹气机，化痰通络，开通玄府，故用程氏半夏白术天麻汤加减。方中夏、陈、苓、草化痰利气，白术运脾化湿，天麻、全蝎、僵蚕息风解痉，郁金、枳壳、槟榔、香附疏郁行滞，破气开闭，姜枣调和营卫。服后左眼见光，能在公尺内数指，未再呕涎，余症同前。此脾胃虚弱，元气亏损已久，故中阳不运，痰湿阻遏，清浊相逆，发为头痛、眩晕、耳鸣，四肢麻木酸软。遂改投东垣半夏白术天麻汤。此方以半夏、天麻为君，最为紧要。东垣在《脾胃论》中云：“此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”此方实为六君子汤合二陈汤加减而成。故能健脾除湿，化痰通络，益气培元，标本兼治。服后病情更有好转，左眼视力已增至4.4，头痛亦减。续用此方，另予明目珠还散加减为末，菊花茶调服。此方系本人20世纪60年代执业时，曾记录一则包寅嘉、孙樟斌治疗急性视神经炎之验方（《中医杂志》1962年5期所载包寅嘉、孙樟斌的文章，即明目珠还散治疗急性视神经炎的初步报告）。本人数十年来用此方加减治疗因肝肾亏虚所致视神经炎，临床多有效验。方中人参、白术、紫河车补脾益气以培元，菟丝子、肉苁蓉、海狗肾补肾温阳以固精，枸杞子、楮实子养肝明目，菊花、密蒙花清肝明目，珍珠镇心明目，丹皮清肝散瘀。其中紫河车、海狗肾均为血肉有情之品，最能益元温肾，补髓填精。故服用本方后，左眼视力显著提高。后根据其证候，兼服杞菊地黄汤合牵正散加减，养肝明目，祛风定眩；大补元煎加减滋阴补肾，益气培元；东垣升阳益胃汤加减健脾益气，兼清湿热。明目珠还散加减所作散剂，共服80余天。肝、脾、肾同治，汤剂与散剂并施，其效相得益彰。左眼视力迅速恢复至发病前水平，未再出现头痛眩晕及肢体麻木，行动自如。停药半年，身无其他不适，经原治疗医院复查，各项检查指标均已正常，随访一年多未再复发，病愈。