视网膜色素变性伴眼底出血
视网膜色素变性伴眼底出血
（高风雀目 肝肾亏虚，玄府郁闭）
【诊治实录】
陈某，女，77岁，四川省巴中市巴州区人。因双眼视力减退20多年，加重一周，于2002年3月20日来诊。
患者20年前因视力减退伴有“夜盲”曾在省城某三甲医院检查，诊断为“视网膜色素变性”，服西药无明显好转。以后未再治疗，病情逐渐加重，夜晚看不见东西，白天视物模糊，能见范围越来越小。在家生活尚能自理，外出行走则需人扶助。一周前“感冒”咳嗽，加之因家事怄气，视力骤减，不能辨物，遂由家人陪同前来我处就诊。
刻诊：身高体胖，满头白发。头昏头痛，胸胁烦满，不思饮食，视物不清，口苦咽干，二便自调，舌质红，苔薄黄，脉弦数。血压160/90mmHg。眼科检查：视力：右眼眼前数指，左眼手动；眼压：右眼20.2mmHg，左眼18mmHg。视野呈向心性缩小；双眼睑结膜、角膜正常，虹膜纹理清晰，晶体后极部皮质有星状混浊，左眼较右眼为甚；视乳头呈蜡黄色萎缩，边界清晰；视网膜动脉变细，网膜有多数散在性骨细胞状黑色素斑，黄斑部中心凹光反射不见；右眼颞下方有少量斑片状出血。诊断为：①双眼视网膜色素变性；②双眼视神经萎缩；③右眼底出血；④双眼初期白内障；⑤高血压病。中医认为，本病属“暴盲”“高风雀目内障”“圆翳内障”等病范畴。证系肝肾亏虚，气郁化火，玄府闭塞。当以疏肝理气，开通玄府为要，予丹栀逍遥散加减：
柴胡15g，当归10g，白芍20g，茯苓15g，白术10g，丹皮10g，栀子10g，枳壳20g，夏枯草20g，郁金20g，槟榔20g，香附10g，三七（研服）10g，炙甘草6g。水煎服，2日1剂，5剂。
二诊（4月2日）：胸满胁痛减轻，渐能饮食。时作头痛，夜卧不安。舌质红，苔薄黄，脉弦细。眼科检查结果同前。予《审视瑶函》调气汤加减：
生地20g，当归10g，白芍20g，香附10g，枳壳10g，黄柏10g，知母10g，茯苓15g，茯神15g，陈皮10g，沉香10g，三七（研服）6g，阿胶10g，旱莲草15g，甘草6g。水煎服，2日1剂，5剂。
三诊（4月16日）：右眼视力好转，头痛已差，睡卧亦安。眼科检查：视力：右眼公尺数指，左眼手动；右眼底出血减少，左眼同前。继用驻景丸加减：
生地20g，当归10g，菟丝子20g，枸杞子20g，五味子15g，楮实子20g，茺蔚子15g，菊花15g，女贞子20g，旱莲草15g，车前子15g，枳壳10g，郁金10g，白芍20g，川芎10g，丹皮15g，三七（研服）6g，石决明20g。水煎服，2日1剂，5剂。
四诊（4月28日）：视力增进，自述已恢复至本次发病前状况。在家能生活自理，外出行走仍需人搀扶。眼科检查：视力：右眼0.05，左眼手动；右眼底出血消散，左眼底检查结果同前。本拟停药终止治疗，但患者及其家人恳请继续治疗，冀望视力再能提高，要求将中药作丸或研末调服，缓图治效。遂按病情，再予处方：
熟地150g，当归60g，黄芪（蜜炙）150g，紫河车150g，菟丝子（蒸熟后盐水炒）150g，楮实子（酒炒）80g，制首乌100g，女贞子（炒）80g，旱莲草80g，枸杞子80g，茺蔚子（酒炒）80g，夜明砂（酒炒）100g，人参80g，山药（蒸熟）100g，三七60g，谷精草60g，草决明80g，蕤仁80g。混合研末，每服5g，1日3次。
嘱患者服用一月后，须停药五天，再予续服；服药三月后，应查血常规及肝肾功能。服药期间，身体如有其他不适，请及时告知。半年后患者独自来诊，服药至今，眼病更有好转。查视力：右眼0.1，左眼公尺数指，暗适应亦较前好，复查血常规及肝肾功未见异常。患者已能生活自理，独自上街买菜，更令我惊奇的是：原来的满头白发，竟有部分转青，精神矍铄，身无他恙。续用此方1料为丸后停药。视力：右眼0.12，左眼公尺数指。随访六年，仍能上街购物，生活自理。
【临证思辨】
视网膜色素变性是一种遗传性、慢性、进行性视网膜退变，是遗传性视觉损害与致盲最常见的原因之一。临床表现以夜盲、视神经萎缩或并发青光眼、白内障，终致失明。西医治疗方法虽多，但效果均差。中医谓此为“高风雀目内障”，《沈氏尊生书》谓其病“生成如此，并由父母遗传”而来。本病多系元阳不足，精气不荣，玄府不利所致。临床上以肝肾亏虚、精血衰少与脾虚不运、清阳不升两种类型为多。《审视瑶函》称此病为“阳衰不能抗阴之病”。本例患者于20年前起病，初为夜盲伴视力减退，曾在当地医院及省城某三甲医院检查，确诊为视网膜色素变性，服药无明显好转，遂放弃治疗。渐至视力更减、视野更窄，仅能在家行动。来我处诊治前一周，因家事郁怒，视力骤减，不能辨物。中医认为此属暴盲，为肝郁化火、灼伤络脉、玄府闭塞所致。与原所患高风雀目之病不同，其治应有标本缓急之分。此时当以疏肝解郁、开通玄府为要，故予丹栀逍遥散加减治之。方中柴胡疏肝解郁；丹皮、栀子清肝散郁；枳壳、香附、槟榔破气行滞；三七、郁金活血开郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾培土。诸药合用，共奏解郁疏肝、利气活血、开通玄府之功。继用《审视瑶函》调气汤加减，原方为傅氏治暴怒瞳散用方。本例患者虽未见其瞳神散大，但郁怒伤肝、化火损目、玄府郁闭之理则同。方中当归、白芍、生地、阿胶养血柔肝；香附、枳壳、陈皮、沉香行气疏肝；黄柏、知母、旱莲草滋肾凉血清相火；茯苓、茯神利水渗湿宁心神；三七活血化瘀；甘草益气和中。服后病情好转，视力增进。但疏肝理气之药久用耗气伤津，此时宜以补肾养肝为治，以固其本，故予《银海精微》驻景丸加减。方中菟丝子、枸杞子、五味子、楮实子、女贞子、旱莲草补肾养肝，益精明目；当归、白芍、生地、川芎补血和血，养血明目；菊花、石决明养肝平肝明目；枳壳利气行滞可疏肝；车前子清热利水能明目。上方服后，视力恢复至本次发病前状况，生活已能自理。至此拟终止治疗，一是考虑患者原有疾病为视网膜色素变性，且至晚期，此为遗传性神经上皮细胞发育不全所致营养性衰竭，中药未必有效；二是患者年事已高，服药时间太长恐致诸多不良反应。虽经详释，但患者及其家人执意不从，要求用中药作丸或研末调服，冀望再效。婉辞难拒，只能尽力为之。窍思此病原为“高风雀目内障”，系由“父母遗传”而来。多为肝肾亏虚、脾虚不运，治在肝肾与脾，故自拟高风雀目方研末调服。方中熟地、菟丝子、枸杞子、女贞子、楮实子补肝益肾以滋目；人参、黄芪、紫河车、山药补脾益气以抗阴；当归、首乌益血养肝明目；决明子、谷精草、蕤仁疏风清肝明目；茺蔚子、夜明砂、三七活血散瘀明目。是方扶先天之本以益气，培后天之源以生精，能滋补肝肾、填精培元、健脾益气、通利玄府。治在肝脾肾，充在精气血，故服之精血生、目渐明、发转青；渐能独自外出购物，生活自理，患者及其家人心愿足矣。至于患者部分白发转青，可能为治疗眼病所用补肝肾、益精血药物带来的相关治疗效应。因肾藏精，其华在发，精足则发荣；肝藏血，发为血余，血充则发滋。故见此效。