玻璃体混浊诊疗方案

一 、诊断标准

1. 西医诊断标准

1.1 眼前出现飘动的黑影,其形态不一,可呈粉尘状、丝网状、绒球状、团块状或条索状，多为不透明深浅不等的漂浮物，对视力的影响则根据混浊的性质、大小、部位及轻重程度而异。

1.2 眼底镜检查,当眼球运动后突然停止,在眼底红色背景下可见黑色的漂浮物,随玻璃体的运动而运动.

1.3 部分病例B超示:玻璃体内回声改变。

2.名老中医对本病的认识：

（1）玻璃体混浊是指玻璃体的透明度发生混浊性改变，分生理性和病理性两类.其病理性者，除少数系体外性异物外，大多数为其临近组织的炎症、出血或玻璃体退行性改变的结果。患者自觉眼前似有形态各异之黑影移动及不同程度的视力障碍，中医即据其自觉症状称之为“云雾移睛”“蝇翅黑花”等.多属胆、肾、肝之病变，而以胆为重心。玻璃体古称“神膏”，《审视瑶函》云：“此膏由胆中渗润精汁，升发于上，积而成者，方能涵养瞳神。”此种精汁“乃先后二天元气所化，先起于肾，后施于胆，而后及乎瞳神也。”《灵书.天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”肝胆精微，营运脉中，升发于上，滋养神水，溉濡神膏。若热郁肝肺，络滞湿遏；或风火相搏，热伤络脉；或脾虚肝郁，运化失输，均可导致气机逆乱，疏泄失常；清浊相干，胆中精汁无以升运，目失濡养致使眼内津液的滋生、运化、排泄发生障碍，导致水湿留滞、痰浊凝聚、气血瘀阻而发生本病。若肝肾亏虚，精气耗涩，玄府不和，神膏失养，亦可罹患。《审视瑶函》谓本病“乃玄府有伤，其源皆属胆肾”，即此理也。

（2）中医治疗本病虽分五个证型施治，但各型之间，每多兼夹，相互转化。临床所见，变异甚多。此病初期多实，为火郁、络滞、湿阻，治宜清热利水，解郁行滞。后期多虚中夹实，为肝肾不足或脾运不健、痰血瘀阻，治宜滋养肝肾，健脾化痰，消瘀散结。盖玻璃体混浊乃神膏之变，虽系胆肾目病，实与多脏相关。既已“混浊”，则主要症结自在膏内之病理产物上。其凝聚于内者，为水、为痰、为血，此种病理产物，即为血之所据。《金匮要略》云：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”清.尤在泾云：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水、血、痰、食皆邪籔也。”今宣泄其水，化痰消瘀，即令邪无所据，则脏腑安和，精气升运，玄府开通，神膏滋泽矣。

（3）本病属湿热蕴阻者最多。此类患者，用猪苓散加减治疗，效果甚好。原方为《审视瑶函》云雾移睛所用之方，由八正散去瞿麦、甘草，加猪苓、苍术、狗脊而成，有清热、利湿、泻浊之功，能导肝肾邪热以下行，助胆中精汁之升运，养清净之廓，滋润膏脂。对西医认为眼内炎症所致浆液性渗出物浸入玻璃体而呈雾状混浊者，随症加减，收效最速。《银海精微》谓“次方能顺其肝肾之邪热”，为治“云雾移睛”第一方。其功效可能与加速房水新陈代谢及减轻色素膜炎症这两种作用有关。

（4）肝肾亏虚型和其他各型的后期，兼见肝肾不足者，采用自制的“内障复明丸”治疗，效果甚佳。该方系老中医家传验方，主要由蕤仁、肉苁蓉、紫河车、三七、枸杞、山甲珠、菟丝子、女贞子、石菖蒲、仙灵脾等药组成。功能滋养肝肾，开通玄府，益精明目。该方不寒不热，不燥不腻，对诸多内眼疾病因于肝肾亏虚，如中心性视网膜病变、视神经萎缩、玻璃体混浊等，均有较好疗效。

二、 中医治疗方案

根据中医辨证分五型治疗

1.热郁肝肺，络滞湿遏：此型大多具有眼前段炎症表现，如眼痛、流泪、畏光、睑浮肿、睫状充血、房水闪光等，常伴头痛、头晕、口苦、咽干或鼻流脓涕、口渴、溺短赤、舌红苔薄黄、脉玄数等症。治以疏风清热，解毒泻火。用庞氏双解汤加减（庞赞襄《中医眼科临床实践》）。

银花 15g 蒲公英 15g 花粉10g 黄芩10g

枳壳10g 龙胆草10g 荆芥10g 防风 10g

风热重，眼痒，睑浮肿，加羌活10g；夜间睛珠胀痛，加夏枯草15g。

2. 湿热蕴阻，痰浊凝聚：检查除有玻璃体混浊外，主要临床表现是：自觉眼前黑影飘动，视力障碍，眼部无充血或充血已基本消退，头重身困，眩晕，口苦，或口舌生疮，溺黄或热涩刺痛，苔黄腻，脉滑。治以清热利湿，化痰散结。方用《银海精微》猪苓散加减：

猪苓 10g 木通 10g 大黄 6g（酒炒） 栀子 10g

狗脊 10g 滑石 10g（包煎） 萹蓄 20g 苍术 10g

车前子 10g

肝热甚者，加龙胆草6g 、夏枯草12g；血热夹瘀者，加生地10g

丹皮10g 赤芍12g .

3.脾虚肝郁，气滞湿阻：临床表现除玻璃体混浊、视力障碍外，常有情志不舒、胸胁苦满、呕恶善噫、纳差便溏、舌苔白腻或薄黄、脉玄等症。治宜疏肝解郁，健脾除湿。方用丹栀逍遥散加减：

白芍 10g 柴胡 15g 茯苓 10g 当归 10g

白术10g 丹皮 10g 栀子10g 生姜 6g

薄荷 6g 甘草6g

气虚血滞者，加黄芪15g 、丹参15g；痰浊凝聚，视网膜有渗出者，加苍术、浙贝、鸡内金各10g ，山甲珠5g（研服）；眼内出血，瘀久不散者，灼加三棱、莪术、鳖甲、三七。

4.肝肾亏虚，目失濡养：多为玻璃体退行性改变或陈旧葡萄膜炎患者。症见黑花茫茫，荧星满目，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少津，脉细弱无力。治宜滋养肝肾，填精濡膏。方用《眼科六经法要》驻景丸加减方：

菟丝子24g 木者实子24g 枸杞子10g 茺蔚子 20g

五味子10g 木瓜 10g 前仁 10g（包煎） 田七 5g（研服）

紫河车10g（冲服）寒水石12g

眼底有渗出物者，去河车粉、寒水石，选加山楂、鸡内金、郁金、丹参、赤芍、丹皮；玻璃体液化者，可加行气化瘀之品，如郁金、丹参、牛膝、红花等。次型患者均同时兼服自制内障复明丸。

5.络脉损伤，瘀血内阻：此类玻璃体混浊大多有高血压病、糖尿病或眼外伤史，多为出血性混浊。治疗先宜止血宁络，待出血停止，再予活血化瘀、行气散结，或滋阴补肾、养血宁络。方用《原机启微》除风益损汤加减：当归、白芍、川芎各10g，生地15g，藁本、前胡、防风各6g。瘀滞甚者，加桃仁、红花、三七；瘀血日久致机化物形成，加昆布、海藻、山甲珠、鳖甲、牡蛎。若肝肾亏虚，眼内蝇翅黑花久不散者，可用《审视瑶函》羚羊羌活汤加减；蜜制黄芪10g 羚羊角5g（锉末服），黄芩10g、山茱萸10g、车前子10g、人参10g 、生地 20g，青箱子10g 、决明子10g（微炒），枸杞20g、泽泻 10g、茺蔚子10g、木者实子10g 。

三 、疗效判定

1. 痊愈：症状消除。眼底镜、B超均未发现玻璃体混浊。

2. 好转：自觉漂浮物减少。检查见玻璃体内有或无混浊。

3. 无效：症状无改善。检查见玻璃体混浊物无变化。