肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会肾病分会2006 年6 月在《上海中医药杂志》上[2006，40（6）：8-9]发表的拟定标准进行诊断。

诊断要点：

（1）起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。

（2）尿检查异常，常有长期持续性蛋白尿，尿蛋白定量常＜3.5g/24h，血尿（相差显微镜多见多形态改变的红细胞），可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现。

（3）病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

（4）排除继发性肾小球肾炎后，方可诊断为原发性肾小球肾炎。

2.西医诊断标准

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（第1版）（中华医学会主编，人民卫生出版社，2011年）确定诊断。

诊断要点：

慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。

慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎（如IgA肾病等）感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别，同时应注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

慢性肾炎主要与以下疾病鉴别：无症状性血尿或（和）蛋白尿；感染后急性肾小球肾炎；原发性高血压肾损害；继发性肾小球肾炎；遗传性肾炎（Alport 综合征）。

（二）证候诊断

1．风伏肾络证：面目或四肢浮肿，遇风发病或遇风复发或遇风加重或迁延日久不愈，四肢关节不适，尿中泡沫增多，面色晦暗，腰膝酸软，倦怠乏力。舌质淡，苔薄黄或白，脉浮或细沉细。

2．湿热蕴结证：遍体浮肿，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结或溏滞不爽。舌质红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

3．肾络瘀阻证：肾病迁延不愈，反复发作，浮肿时发时止，面色黧黑或面色无华，骨痛。舌质暗或有瘀斑瘀点，脉沉细涩或沉弦细。

4．肾虚湿瘀证：四肢浮肿不甚，面、唇、肤色晦滞黧黑，腹部青筋暴露，手足心热，腰膝酸软，或妇女经色暗红有紫块，或经少经闭，小便黄赤。舌质红或紫暗，苔黄腻，脉细涩或细弦。

5．气阴两虚证：浮肿日久，面目四肢浮肿不甚，气短乏力，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，腰膝酸软，时见自汗或盗汗，小便短赤。舌红少苔或舌淡而边有齿痕，脉细数或细弦。

6．脾肾阳虚证：全身浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色萎黄，神倦肢冷，或腰部冷痛，小便短少。舌质淡胖，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱或沉细或沉迟无力。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．风伏肾络证

治法：祛风解表，补肾通络。

推荐方药：若风寒束肺，风水泛滥，治当温阳解表，宣肺利水，用麻黄附子细辛汤合越婢加术汤、五皮饮、玉芩散加减等。若风热袭表，热伤血络，治以疏风解表，养阴清肺，宁络止血，予银翘散加减，如银花、连翘、焦栀、薄荷、荆芥炭、牛蒡子、白茅根、生地、小蓟、牛黄等。

加减：若浮肿或伴有肌肤甲错或肢体麻木明显者，可加用地龙、水蛭、益母草等以祛风通络，活血利水；若气短、乏力明显者，加党参、白术、仙鹤草等以健脾益气；若有尿频或夜尿多者，可加菟丝子、山萸肉、炒山药等以滋肾温阳。

中成药：荆防颗粒、雷公藤多苷片等。

2．湿热蕴结证

治法：清热利湿，疏利气机。

推荐方药：小柴胡汤合四妙散加减。柴胡、黄芩、半夏、西洋参、生薏米、苍术、牛膝、生栀子、生大黄、陈皮、茯苓皮、车前子等。

加减：若见尿痛、尿血等症者，加大蓟、小蓟、白茅根等以凉血止血；若肿势严重，见气粗喘满、倚息不得卧，脉弦有力者，宜泻肺行水为主，可用五苓散合五皮饮合葶苈子、苏子、莱菔子等以泻胸中之水；若见口咽干燥，大便干结者，可用猪苓汤育阴利水。

中成药：黄葵胶囊等。

3．肾络瘀阻证

治法：活血化瘀、补肾通络。

推荐方药：桃核承气汤合大黄蛰虫丸加减。土鳖虫、桃仁、制大黄、制鳖甲、丹参、当归、怀牛膝、益母草等。

加减：若倦怠乏力，气虚较甚者，加党参、黄芪、黄精等以益气；若腰膝酸软，肾虚较甚者，加仙灵脾、巴戟天等益肾壮腰；若水肿明显者，加五苓散利水渗湿。

中成药：脉血康胶囊、活血通脉胶囊等。

4．肾虚湿瘀证

治法：益肾化瘀、利湿解毒。

推荐方药：六味地黄汤合石韦散加减。生黄芪、太子参、枸杞子、当归、山药、白花蛇舌草、石苇、川芎、益母草、制大黄、怀牛膝等。

加减：若肾阴虚明显者，加生地黄、制何首乌、墨旱莲等滋补肾阴；肾阳虚明显者，加淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等温阳健肾；若腰膝酸软明显者，加焦杜仲、续断等壮腰健肾；湿热偏重者，加蒲公英、虎杖、土茯苓、蜀羊泉等清热利湿；瘀血偏重者，加丹参、桃仁、红花、鬼箭羽、莪术等活血化瘀；若水肿明显者，加猪苓、泽泻、车前子、玉米须等利水渗湿。

中成药：肾炎康复片、肾炎舒片等。

5．气阴两虚证

治法：益肺滋肾、宁络止血。

推荐方药：金水宁络丸加减。党参、黄芪、紫河车、生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草、沙苑子、枸杞子、丹参、川芎、益母草等。

加减：伴阳虚者，加桂枝、仙灵脾、白术等等温肾健脾；伴阴虚者，加女贞子、旱莲草等滋肾养阴；伴湿热者，加生薏米、苍术、连翘、公英、车前草等清热利湿。

中成药：生脉注射液等。

6．脾肾阳虚证

治法：健脾补肾、温阳利水。

推荐方药：济生肾气汤合实脾饮加减。黑附片（先煎）、桂枝、生地、山药、山茱萸、苍术、茯苓、泽泻、木瓜、木香（后下）、大腹皮、干姜、车前子（包）等。

加减：若气短声弱、气虚甚者，可加党参、生黄芪等以健脾益气；若小便短少明显者，可加猪苓、生薏米等以增强渗水利湿之功；若脾胃虚弱明显者，加黄芪、当归、红枣、赤小豆等以益气健脾养血。

中成药：桂附地黄丸、金匮肾气丸等。

（二）辨证选择口服中成药

1.雷公藤多苷片：功效：祛风除湿，舒筋活络，清热解毒。主治：慢性肾炎。适应证：慢性肾炎各证。10～20mg/次，3次/天，1～2个月为一疗程。使用时应注意其肝损、白细胞减少、月经不调、可逆性影响男性生育能力等不良反应。

2.黄葵胶囊：功效：清利湿热，解毒消肿。主治：慢性肾炎湿热证。用法：5粒/次，3次/天。8周为一疗程。主要副作用有：用药后出现上腹部胀满不适。

3.肾炎舒胶囊：功效：益肾健脾，利水消肿。主治：慢性肾炎脾肾阳虚型。用法：4粒/次，3次/天，8周为一疗程。

4、肾炎康复片：益气养阴，补肾健脾，清解余毒。主治慢性肾小球肾炎，属于气阴两虚，毒热未清证者，表现为神疲乏力、腰酸腿软、面浮肢肿、头晕耳鸣、蛋白尿、血尿等症。

5、黄芪片

6、金水宝、白令胶囊。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射剂

根据病情可辨证选用黄芪注射液、肾康注射液、生脉注射液、丹参川芎嗪注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液、参芎葡萄糖注射液、血栓通注射液等。

（四）其他疗法

1.耳穴治疗：每3日1 次，10 日为一疗程，有健脾益肾，利水消肿之功。用于慢性肾炎脾肾阳虚证，水肿明显者。

2.穴位敷贴法：用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关元穴。效果温阳补肾，提高机体自身免疫力。适应于肾阳虚证患者。

3.灸法：选穴：中脘、关元、气海；足三里、涌泉；肾俞、命门。每次2～3个穴位，15分钟，局部发热为止每天一次，一周一疗程。效果：温经散寒、防御保健。适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。

4.中药足浴：大黄、当归、红花、赤芍、生牡蛎、土茯苓、丹参、杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等纱布包裹煎汤，水温39～40℃足浴30分钟，每天一次。

5.穴位注射：取足三里（双），每日每穴注射丹参注射液或黄芪注射液2ml，14天为一疗程。适用于慢性肾病易于感冒患者，可提高免疫力、预防感冒。

（五）内科基础治疗

参照中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》，包括慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症，抑制细胞增生，减轻肾脏硬化，并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状、防治并发症为主要目的。

（六）护理调摄

1.生活起居：预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥，适当锻炼。重症患者应绝对卧床休息。高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。下肢水肿严重者，适当抬高患肢。水肿减轻后可适当活动。

2.饮食调护：低盐、低脂、优质蛋白质饮食。伴高血压患者应限盐＜3g/d，调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入。避免辛辣刺激之物及海鲜发物。

3.情志调摄：鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，消除恐惧、忧虑、急躁、悲观、失望情绪，使其采取积极态度配合治疗。

4.严密观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色。保持皮肤清洁干燥，避免溃破感染。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照中华中医药学会肾病分会2006 年6 月在《上海中医药杂志》上发表的拟定疗效评定标准。

1.疾病疗效判定标准

（1）完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量＜0.2/24h，肾功能恢复或保持正常，持续3个月以上。

（2）基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升高＜50%，持续3个月以上。

（3）有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗前减少≥25%，肾功能改善持续3个月以上，SCr较基础值升高＜100%。

（4）无效：临床表现与实验室检查无改善。

2.证候疗效判定标准

（1）临床缓解：中医临床症状基本消失，症状积分减少≥90％。

（2）显效：中医临床症状明显改善，症状积分减少≥70％，＜90％。

（3）有效：中医临床症状有所改善，症状积分减少≥30％，＜70％。

（4）无效：中医临床症状无改善或加重，症状积分减少＜30％。

（二）评价方法

1.中医主要症状积分表。

2.中医证候积分疗效评定标准

中医疗效指数=（治疗前总积分 — 治疗后总积分）／治疗前总积分×100％（尼莫地平法）

3.实验室主要检查指标

尿蛋白定性及定量、尿红细胞数量及形态、血常规、肾功能（血肌酐、尿素氮）、肾脏彩超等。

难点：

一、如何控制蛋白尿。

二、长期反复血尿。

三、病情反复发作。

解决难点措施：

一、（1）中药治疗：扶正固本，强化脾肾的功能的重要性，以健脾益肾为主，同时因湿、热、瘀、浊等邪往往夹杂为患，治疗上要虚实兼顾。

（2）要通过挖掘民间验方、单方，并在现代医学免疫理论的指导下，筛选出确有疗效的中药，应用于临床，如猫爪草、金樱子、芡实等。

二、治疗尿血要因势利导。若单纯止血则成瘀血，患者见尿中隐血则顾虑多，尿中红细胞的多少反应病情的变化。治疗尿血不能单纯止血，临床我们采用化瘀止血、凉血止血法、益气止血、祛风止血法以达到止血不留瘀的目的。

三、（1）、做好预防工作，尤其是注意上呼吸道感染和肠道感染的发生，加强适度锻炼，增强免疫力。

（2）、注意治疗的疗程要足，不能一见到效果，就立即停药。