视网膜中央静脉阻塞

（暴盲　痰瘀阻络，郁闭清窍）   

　　【诊治实录】

　　苟某，男，47岁，巴中市人。左眼视力突然减退五天，于2010年10月6日来诊。

　　五天前，晨起发现左眼视力减退，不辨五指。在本市某医院检查为左眼中央静脉阻塞、眼底出血。住院治疗无好转。患者宿有慢性支气管炎、高血压及高脂血症，肥胖超重（91kg），常服降压、降脂类西药至今。刻诊：视力左眼手动，右眼5.0。左眼玻璃体积血，眼底窥不进；右眼前节未见异常，眼底大致正常。血压140/92mmHg。症见：面色青紫，臃肿肥胖，纵腹垂腴，行动迟缓。气喘息粗，胸腹满闷，胁肋隐痛。大便黏滞不爽，日三四行，溺色黄。舌质红，边有瘀点，苔黄微腻，脉弦缓。证系湿热蕴阻，痰火上逆，络脉瘀滞，玄府闭塞。治当清肝泄热，解郁行滞，开通玄府。予丹栀逍遥散加减：

　　柴明15g，当归10g，白芍20g，茯苓10g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳15g，郁金15g，香附10g，槟榔15g，焦栀10g，丹皮15g，三七（研服）6g，琥珀（研服）6g，甘草6g。水煎服，2日1剂，3剂。

　　二诊（10月11日）：病有转机，左眼视力为公尺数指，痰喘息艰如前，腹胀胁痛略减，大便逼坠不实，舌红苔微腻，脉弦濡缓。予黄连温胆汤加减：

　　黄连15g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳15g，竹茹10g，郁金15g，香附10g，槟榔15g，三七（研服）6g，琥珀（研服）6g，葶苈子10g，大枣10g，甘草10g。水煎服，2日1剂，3剂。

　　三诊（10月20日）：左眼视力增至4.2，玻璃体混浊减轻，眼底窥视不清。痰喘渐平，胸腹仍觉满闷，大便已实。予桃红四物汤合二陈汤加减：生地20g，当归10g，赤芍20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏10g，山楂50g，虎杖20g，三七、琥珀（各研服）6g。水煎服，2日1剂，3剂。

　　四诊（11月6日）：前方已续进6剂，左眼视力增至4.5，右眼5.0。左眼玻璃体混浊更见减轻，视网膜中央静脉纡曲，颞下方视网膜可见少许斑片状出血，黄斑部结构紊乱，中心凹光反射不清。痰喘已平，胸次渐开，胃纳尚可。手足心热，睡卧不安。舌红紫暗，边有瘀点，脉弦细。证为肾阴亏虚，痰瘀阻络。予杞菊地黄汤合桃红四物汤加减：

　　枸杞子20g，菊花10g，生地20g，山萸肉15g，山药20g，丹皮15g，泽泻10g，茯苓15g，桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，女贞子20g，旱莲草15g，虎杖20g，山楂50g，全蝎10g，地龙15g，水蛭（酒炒）6g，虻虫（酒炒）6g，虫（酒炒）10g。水煎服，2日1剂，5剂。

　　服上方后，左眼视力日进，肥胖渐减，血压稳定。尔后，仍以此方增损治疗，至12月2日检查：右眼视力5.0，左眼4.8；左眼玻璃体有少许点状混浊，视网膜出血吸收。痰喘已平，面色荣润，行动自如，肥胖已减，体重由原来的91kg减为85kg，遂停药自调。

　　【临证思辨】

　　此例为眼内视网膜中央静脉阻塞致眼底出血案。本病多与眼底动脉硬化、静脉内膜增厚有关，常伴有原发性高血压、高脂血症、肾炎或糖尿病。因视乳头筛板部动、静脉腔较窄，其相互交叉处有增生鞘膜存在，所以静脉阻塞之部位，主要在筛板处或动静脉交叉部。其特征为视网膜水肿、出血，静脉纡曲，怒张，视力骤然减退。出血多时，可致玻璃体呈棕黄色颗粒混浊，甚则眼底镜下一片漆黑，无法窥视眼内情况。

　　本病属中医眼科“暴盲”范畴，多为火热熏灼，痰湿蕴阻，络道闭塞，血溢脉外所致。初诊时见左眼暴盲，面色紫暗，形体肥胖，痰喘息粗，胸满胁痛，大便黏滞，小便色黄，舌有瘀点，苔黄腻。证系湿热蕴阻，痰火上逆，络脉瘀滞，玄府闭塞，为气滞、火郁、痰阻、血瘀所致。朱丹溪论郁，气为六郁之首。因肝主疏泄，调畅气机，无论痰、湿、血、瘀，总以利气为先，故用丹栀逍遥散疏肝解郁、开通玄府；加枳壳、郁金、香附、槟榔破气行滞，以利血行。《眼科宜书》载此四药治内障诸症，认为“内障是气”“气闭胆口”。本人对气血痰湿郁阻络道所致内障之属于实证者，每多随证加入方中，殊有效验。二陈、丹栀逍遥散降上逆之痰火。三七、琥珀化血中之瘀凝。服之视力增进，病有转机。二诊时见痰湿未减，喘息更甚，用黄连温胆汤加减，清化痰热，利气行滞。方中有二陈汤燥湿化痰，理气和中；竹茹、黄连开郁，除胸中之烦热；葶苈苦降，泻肺中之痰壅；郁金、香附、枳壳、槟榔利气行滞；三七、琥珀，活血化瘀；大枣、甘草，益气补脾。诸药合用，意在祛肺胃之痰热，疏气血之郁阻。服后痰喘渐平，玻璃体混浊渐减，左眼视力增至4.2。三诊时，用二陈汤合桃红四物汤加减，清化痰湿，活血化瘀；加三七、琥珀助化瘀行滞之力，山楂、虎杖增降浊化湿之功。此方续服6剂，痰喘平，胸次开，舌苔去，左眼视力增至4.5，视网膜可见少许斑片状出血。其后所见痰瘀未尽，阴虚之象已露。故予杞菊地黄汤合桃红四物汤补益肝肾，活血养血以滋目；全蝎、地龙、水蛭、虻虫、虫入络搜剔，破血逐瘀以开闭；女贞子、旱莲草，养阴益血能宁络，虎杖、山楂化瘀行滞最消积。守此方增损，调理月余而竟全功。

　　本案为眼底出血从郁论治之病例。在诊治过程中，运用现代检查手段，通过眼底镜及其他仪器所见之征象，作为望诊之延伸；以中医的基本理论为指导，辨证施治。对眼内视网膜中央静脉阻塞所致溢血，何以从郁论治？因郁之为病，非一病之专名，应是一种综合征。郁证应是由于情志怫郁，气机郁滞所引起的诸多疾病的总称。凡因情志不舒、气机郁滞而致血瘀、痰凝、食积、火郁，乃至脏腑不和引发种种疾病均属之。正如王安道所说：“凡病之起，多由于郁。郁者，滞而不通之义。”朱丹溪亦云：“血气冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”故创气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁六郁之说。六郁之中，以气郁为先，为六郁之首。往往是气先郁，湿、痰、热、血、食随之而郁为病。本病虽为眼内视网膜中央静脉阻塞，其治仍以调畅气机为先，行气活血；再予化痰清火，化瘀通络，消积化滞，补肾养肝之法随证治之，以竟全功。《眼科宜书》提出“内障是气”，内障眼病应以破气行滞为先，是有其理论基础的，并为实践证明确有其效的一种治疗方法。