易礼兵整理病案11例

1.患者，李琼芳，女，50 岁，农民，因“右眼疼痛伴头疼1月于2003年12月12日就诊。1月前不明原因突发右眼疼痛伴头痛。于院外诊断为”右眼巩膜炎“右侧三叉神经痛”，数处求治，不见好转。每日上午静滴凯塞欣2克，能够缓至午后4—5点钟，再次发生疼痛，若不静滴药物，则疼痛不止。今慕名求张玉龙主任中医师。头戴棉帽，痛苦面容，右手掩于右侧颜面，畏光流泪。VOU4。8，右眼球结膜混合充血，角膜表面近瞳孔缘下方有细点状浸润，KP（-），AR（-），瞳孔径3MM，圆，对光反射迟钝，晶体透明，玻璃体不混浊，内眼见视乳头色淡红，C/D=10/3，血管走行正常。左眼底未见明显异常。OS；+100sph—4.9.右眼矫正无效。眼压：OU5。5/5=17。30MMHG。自诉头疼眼胀痛，视物模糊，碜涩，眠差，二便调，食可，舌质淡红，苔薄白。脉细。诊断为：聚星障（寒邪凝滞），西医：右眼病毒性角膜炎，治则：祛邪为主。治法：发散陈寒。方药；八味大发散2剂，强调重用生姜30克，停静脉滴注药物，给予干扰素球结膜下注射。服药后，当日晚10点疼痛复发，二剂后疼痛明显减轻（发时）。二诊时原方不变，续服一剂八味大发散痛止。三诊诉痛止，精神差。VOU4。8，球结膜充血减轻，KP（-）角膜浸润消失，舌质淡红，苔白，脉细。给予补中益气汤加蝉退，板栏根，二剂后症状完全消除。

　　2.止血合剂是张玉龙老师自创的一种组合方剂。其主要药物有：当归，白芍，茯苓，生地，黄柏，知母，女贞子，阿胶，旱莲草。从药物之功效看系养血、补血、滋阴。临床凡阴虚血弱所致出血均可用本方取得较好疗效。

　　吴XX，女，45岁，居民。因“左眼视物模糊3月”于本院门诊就诊。检查：VOD5.0,VOS4.2，左眼外观端好。白睛色泽可，黑睛透明，黄仁纹理清楚，神水不混浊，晶珠透明，神膏内见点状漂浮物。视衣内见视乳头色淡红，血管走行如常，颞上枝静脉距视乳头约1PD处，可见片状出血，颜色深浅不一，并波及黄斑区，中心凹光反射隐约可见。血管可见有白鞘。患者感头昏，皮乏，微热，不恶寒，眠差，纳差，心烦，胁肋部微痛，舌质淡红，苔少，脉细数。中医诊断为：视瞻昏渺。西医诊断为左眼视网膜静脉周围炎。中医辩证为：阴血亏虚，内热滋生。治则为益阴补血，凉血止血柔肝。处方为止血合剂加减：当归15克，白芍20克，茯苓20克，生地20克，黄柏10克，知母10克，女贞子30克，阿胶12克，旱莲草15克。5剂后，VOS4.6，眼底出血块大大缩小，且颜色变淡，黄斑区光反射可见。前方加夏枯草20克，浙贝10克，牡蛎15克，继服5剂后视力VOS4.8，出血块完全吸收。继服石斛夜光丸1月，视力稳定在VOS4.8。随访至今未复发。

　　静脉周围炎为一种病因不明的疾病。现代医学对于此病的治疗，特别是解决复发的问题相当棘手。老师从中医学的角度，辩证施治，恰到好处，起到了较好的效果。同时在治疗中，应抓住病机，注意病证的不同阶段，根据情况灵活加减变化，方能达到满意的效果。

　　3.张某某，女，42岁，2004年3月10日初诊，患者左眼胀痛，视物昏朦2月多，夜视灯火有虹晕，左额偏痛，眉棱酸楚，呕恶，胸胁烦满，口苦尿黄。检查VOD0.8，VOS0.3，左眼抱轮微红，黑睛不泽，如覆薄雾，瞳孔轻度散大，气色昏朦，展缩不灵，指测眼压TN+2，舌红苔薄黄，脉弦细。此为青风内障，亟虑转属绿风。为三焦失枢，神水不畅，玄府郁闭。予以小柴胡汤加减以运行三焦气液，升清降浊，开通玄府。处方：柴胡、党参各15克，黄芩、法半夏、香附各10克，夏枯草20克，前仁、茯苓、川芎各10克，甘草6克。水煎。服4剂后头痛睛胀悉减，目晕消失，视力增进，VOD0.9，VOS0.5，舌红苔净，脉细数。阴虚之象渐露。前方去党参、半夏，加生地20克，麦冬、枸杞各15克，水煎服，每晚睡前服石斛夜光丸6克，7剂后视力增至VOD1.0，VOS0.8，续进杞菊地黄丸加女贞子、龟板、牡蛎、猪苓、前仁煎服，共10剂，上述症状消失，眼压正常，视力VOD1.2，VOS1.0，停止治疗。

　　此例属于用 小柴胡汤治疗青光眼的典型病例。老师始终从中医的整体观念出发辨证施治。随病机变化，处方用药亦有不同。先用小柴胡汤重在运行三焦气液，升清降浊，开通玄府，待阴虚象显露时，去党参，半夏等温燥之品，加生地，麦冬，枸杞养阴，药随证变。处方用药恰到好处，收效甚显，这又是老师成功之作，提示我们在临床中细加体会。

　　4.“八味大发散”出自于《眼科宜书》，先由四味大发散（麻茸、蔓荆子、蒿本、细辛加生姜）加味而来。在四味大发散中加入羌活、防风、白芷、川芎即成八味大发散。经老师介绍，该方由重庆地区一个眼科流派起源，而后传入巴中（其祖父张永清最先接受此方）。该方针对的病机是风寒外邪，郁于目络。张老师认为外障眼病多由寒邪入侵，致胞睑肿起，亦或胞睑挛缩。白睛血脉淤滞紫暗，目珠疼痛，泪液溢出，兼挟风邪则更甚，合并湿热之邪则眵泪胶粘。若寒邪郁而化热，致胞睑红肿，泪热如汤，亦可遵循“火郁发之”之义。此方的运用上强调重用生姜30克，加强散寒之力。

　　苟某某，女，60岁，巴州镇人，因“双眼发红，流泪不适2天”于他医处求治，诊断为急性卡他性结膜炎。给予氟哌酸眼液，可的松眼液点眼，中药处方银翘散加减，患者服用中药一剂后，胞睑红肿更甚。畏光，流泪，疼痛，眵粘但较少。患者登门拜访老师，请求给予治疗。张老细问病程经过，详查眼部，审脉象，辩舌苔。四诊合参，依据舌脉症诊断为“暴风客热”，辨证为“寒邪袭目，郁而化热”。前医已走清热泻火解毒之道，不但病症不减，反症状大增。老师尊“火郁发之”之治则，结合自己的临床经验，用“八味大发散”原方加蝉退，木贼，重用生姜30克，服一剂后，患者喜而告之，其病大减。红肿消退，胞睑正常开合，起闭自如，泪少溢出，舌质淡红，苔薄白，脉细。辩证为“余邪未尽”。遵“邪之所凑，其气必虚，正气存内，邪不可干”之经旨；二方用“补中益气汤”加木贼，蝉退，以鼓舞正气，祛余邪外出，服用2剂后病情痊愈。

　　5.王XX，女，49岁，巴州镇人，因“双眼反复发红2+年”就诊，追问病史，他医均明确诊断为“巩膜炎“，运用激素口服及局部注射后能缓解，但时常复发，患者很是烦恼，经人介绍来老师处求治，视力如常，胞睑微肿，白睛外层肿起，脉络淤滞，色紫暗环绕黑睛边缘。目珠微突，无恶塞收热，偶有头痛，心烦，眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。诊断为“浅层巩膜炎”、“金疳”。辩证为“寒袭目珠，阻于脉络”。西药用强的松龙0.2ml球结膜下注射。口服阿莫西林0.5Tid,消炎痛25mgBid，阿斯匹林25 mgBid，0.5%可的松眼液ouTid，中药用“八味大发散”发散寒邪，寒除则络脉自通，血脉正常运行于目珠，则胀痛除，紫暗消，胞睑浮肿自愈。上方服用2剂后，继用加味补中益气汤扶助正气，服用3剂后病痊愈，至今未复发。

　　6.患者，男，40岁。因右眼视物不清伴有黑影移动1个月，于2012年8月2日来我院就诊.患者1个月前右眼觉有黑影漂浮，视力渐减，头昏，目眩，失眠，胸闷纳差，口苦，溺黄，舌红，苔黄微腻，脉玄滑。眼部检查：视力右4.5，左4.8，双眼外部正常。用1%新福林散瞳：右眼玻璃体呈尘状混浊，视乳头稍充血，边界模糊，乳头周围视网膜水肿混浊，动脉变细，静脉扩张迂曲，A:V=1:2,视网膜上多处散在黄白色斑，大小为1/5—1/2PD，视网膜周边部呈青灰色。左眼玻璃体可见少许细点状混浊。视乳头边缘较模糊，视网膜血管正常，黄斑部中心凹光反射消失，视网膜可见散在黄白色硬性渗出点。西医诊断：右眼渗出性视网膜脉络膜炎；左眼陈旧性视网膜脉络膜炎；双眼玻璃体混浊。中医辨证为湿热蕴阻，痰浊郁积。治当清热利湿，开郁散结。方用猪苓散加减：猪苓、车前子、苍术、萹蓄、木通、滑石、焦栀各10g，银花30g,土茯苓60g,狗脊、夏枯草、白花蛇舌草各15g、酒军6g。水煎服.

　　5剂后眼前黑影减轻。视力：右4.7，左4.9。前方去酒军，加生地、丹皮、玄参各15g。续进5剂，右眼玻璃体混浊减轻，视网膜渗出物大部吸收。视力：右4.9，左5.0.患者时觉头晕耳鸣。此为肝肾亏虚，失于濡养。治宜滋肾养肝，兼化痰湿。处方：菟丝子、生地、女贞子各20g,枸杞、丹皮、玄参、槠实子、石决明各15g,石菖蒲6g,山甲珠10g（研服）。水煎服，共10剂。同时兼服内障复明丸.1月后来院复诊，视力右5.0，左5.1，双眼屈光间质清晰，视网膜渗出物吸收，眼底基本正常.

　　7.孟某，男，45岁，农民。患者因眼前黑影飘动1月，视力障碍10日就诊。检查：视力右0.1、左0.06；双眼睑浮肿，睫状体充血，瞳孔缘有少量灰白色渗出物附着；玻璃体呈细点状及条索状混浊；头痛睛胀，眉棱酸楚，恶风，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉玄数。西医诊断为急性虹膜睫状体炎，玻璃体混浊；中医辨证为热郁肝肺，络滞湿遏。先宜发散，宣郁泻热，以疏壅滞。方用八味大发散加减：麻黄12g，羌活、防风、蔓荆子、白芷、膏本、川芎、桃仁、僵蚕、车前子各10g,红花6g，生姜30g。服3剂后，头痛目赤大减，口苦微渴，黄苔未尽。治宜清肝泻胆，利湿降浊。方用龙胆泻肝汤加减：柴胡、生地各15g,龙胆草、栀子、黄芩、木通、车前子、泽泻、草决明各10g，银花20g，酒军6g，甘草3g.

　　上方随证增损共服10剂。视力右0.9，左0.8，眼外部正常，玻璃体仍有少许混浊。予知柏地黄汤加浙贝、牡蛎、郁金，滋阴清热散结。服7剂后，视力右1.5,、左1.2，屈光间质清晰，眼底正常，痊愈出院。随访年余，未再复发.

 　　8.何某，男，38岁，患者因两眼自觉黑影飘动，视物不清半月就诊。头昏，心烦，胸闷，纳差，小便灼热色黄，舌苔薄黄，脉玄细而滑。眼外部正常，视力右0.2、左0.2.玻璃体呈雾状混浊。中医辨证为湿热蕴阻，痰浊郁积。法当清热利水，开郁散结。方用猪苓散加减：猪苓、车前子、夏枯草各15g,苍术、萹蓄、木通、滑石、山栀各10g,枸杞、香附各12g，酒军6g.服三剂后，眼前无黑影晃动，视力右0.7,、左0.8。前方去酒军，加生地、玄参各15g,再进3剂，视力右0.9、左1.0.黄苔已去，夜间耳鸣。此混浊未已，耳阴虚之象渐露。宜滋水养肝，兼化痰湿：菟丝子、蕤仁、石决明各10g，生地20g，茯苓、猪苓、石菖蒲各10g，丹皮、枸杞、玄参、玄精石各12g。水煎服，共服10剂。视力右1.2、左1.5.屈光间质清晰，眼底基本正常.

 　　9.赵某，男，24岁，工人.右眼视力减退旬余，自觉眼前有黑影漂浮，日趋增多。检查：视力右0.2，左1.0，右眼外部正常，玻璃体有尘状及絮状混浊。视网膜静脉充盈迂曲。症见胸闷胁痛，嗳气频频，食则腹胀，便溏，纳差，舌苔薄白，脉沉玄而细。此为肝郁脾虚，气滞湿阻。予逍遥散加减：柴胡15g,白芍12g，当归、白术、苍术、郁金、羌活、猪苓、鸡内金各10g,山楂肉15g,甘草3g.

　　上方进5剂，诸症悉减。原方去白芍、猪苓，加怀山药、菟丝子、仙灵脾。再服7剂，视力右1.2，左1.2，停药，随访1年，未再复发。

　　10.姚某，男，38岁，农民.患者因左眼视力障碍1个月就诊。右眼于幼时跌伤头部后渐致失明。1个月前左眼觉有黑影飘动，视力减退。某医院诊断为右眼视神经萎缩，左眼玻璃体混浊。治疗1旬无好转，渐致生活不能自理。症见头晕耳鸣，口唇干燥，心烦易怒，夜寐不安，腰酸，便秘，舌红少苔，脉沉玄而细。视力右眼手动，左眼公尺数指。中医辨证为肾阴不足，虚火上炎，痰浊凝聚。此为虚中夹实，当先开通玄府疏泄肝胆。药用：枳壳、郁金、槟榔各20g，香附、夜明砂各15g。服3剂后矢气频频，左眼视力0.1，病情略有好转。今气机已畅，当从滋阴降火之法，宗清肾抑阳丸加减：生地、熟地、枸杞各15g，茯苓、白芍、黄柏、知母、草决明、当归、桃仁各10g，寒水石、石决明各12g，黄连、田七各6g。服7剂后眼前黑影缩小，视力右眼手动，左眼0.6.继进驻景丸加减方煎服10剂，诸症悉退。视力右0.06，左1.5，屈光间质清晰.

　　11.夏某，男，14岁。患者1年前右上睑下垂。曾在重庆某三甲医院诊断为重症肌无力。给西药胆碱酯酶抑制剂及肾上腺皮质激素治疗，病情有所好转。但药物减量后，眼睑下垂如故。又在当地服中药治疗，效不明显，遂来诊治。刻诊：患者面黄体瘦，发枯不荣，精神萎靡，语言尚清。双上睑下垂，睁眼时上睑缘在瞳孔中央，眼位正常，时有复视，四肢乏力，晨轻暮重，午后须头倾仰视，始能见物。晨起喜唾，纳差，便溏不爽，小便清长，手足心热，脉沉细弱。新斯的明试验阳性，诊断为重症肌无力（眼肌型）.中医辨证属脾胃气虚，肾精不足。宜从脾论治，兼及肝肾。予补中益气汤加减：生晒参15g,白术10g，黄芪30g，当归10g，升麻10g，陈皮6g，柴胡6g，紫河车20g，补骨脂10g，益智仁10g,蔓荆子10g，葛根15g，炙甘草6g。水煎服，2日1剂，10剂。

　　二诊：患者精神转佳，唾止纳增，眼睑下垂好转，午前睑下缘升至瞳孔上缘，午后下垂至瞳孔中央，手足心热未减。病有转机，续用前方煎服，再进10剂，另予中药制作蜜丸徐进缓图。处方：生晒参100g,白术60g，黄芪200g，当归60g，升麻40g（蜜炙），陈皮6g，柴胡40g（蜜炙），紫河车100g，补骨脂60g,蔓荆子60g，葛根60g，炙甘草40g。补骨脂60g，砂仁60g，制鳖甲100g，鸡内金60g，甲珠40g，蜂蜜1000g。炼蜜为丸，丸重10g,每服1丸，1日3次.

　　丸药服完，病情大有好转。上午眼睑正常，午后上睑略有下垂，，要求再作丸药服用。遂按前方再加工1剂，2月后，病情未再出现较大反复.